腰背痛應該如何診斷？

　　首先要了解患者的性別、年齡及職業，女性應考慮有無盆腔疾病，男性則應注意前列腺炎，老年及絕經后婦女多有骨質疏松，中青年則多見于勞損，腰椎間盤突出癥。職業及工作環境與腰背部有密切關系。長期坐位或使用腰背彎曲工作者易產生勞損及退變，冷庫及水上作業者易患風濕，長期接觸毒物者易發生慢性中毒及骨代謝紊亂/慢性起病、逐漸加重者多見于勞損、退變舊瘤;扭傷及外傷則起病急。值得注意的是著涼及天氣改變并不是誘發風濕病的特異性病因，許多腰背痛的起因和疼痛加重都可能與天氣改變及著涼有一定關系。勞累后疼.痛加重與慢性勞損有關，行走后疼痛加重多見于腰椎管狹窄癥，脊柱滑脫及腰椎退變性骨關節炎。退變及慢性勞損引起的疼痛多為酸痛，在休息后或晨起開始活動時痛加重，少許活動后可緩解，但活動久后再次加重。腰椎管狹窄及椎間盤突出癥多于行走后加重，但騎自行車無事，背物或上坡時痛輕，而抱物或下坡時痛加 重;結核及腫瘤疼痛則常于夜間加重。椎管內神經受壓迫刺激后常因咳嗽而引起椎管內壓增高導致沿神經走向的放射性痛。疼痛的部位非常重要，單純腰背疼痛多由腰背部肌肉、韌帶。小關節突關節，椎體病變所致。腰背痛伴有沿神經走向的放射痛則考慮椎管內神經受嵌壓刺激引起，風濕病則可伴有其他關節的游走性疼痛。早期強直性脊柱炎則為能部或髓關節的疼痛。應仔細詢問患者有無其他部位的腫瘤病史，疼痛是否因腫瘤轉移引起，骨質疏松是否有糖尿病或腎病史，是否有內分泌紊亂病史。疼痛是否伴有發熱或其他部位的癥狀如心絞痛引起腰背痛多有心慌，胸悶，氣閉等癥狀，泌尿系結石多伴有腹部疼痛且在床上輾轉反側，腎腫瘤則伴有血尿。

　　二、體格檢查

　　檢查應從患者就診時的步態開始，瞞珊步態者兩腿僵硬涉態不穩，似醉酒狀，多見于脊髓病變如脊髓型頸椎病，背髓腫瘤等。拘謹步態，腰僵直或被迫向一側傾斜，以手扶腰，步態小心謹慎，多見于腰椎間盤突出癥，急性腰扭傷或急性腰肌纖維織炎。鴨步為走路時左右擺動，多見于髓關節疾病。應讓患者脫去上衣，觀察腰背部生理彎曲是否存在，有無側彎，駝背，(成角畸形，有無包塊，竇道，極痕，色素沉著。使患者脊柱做前屈。后伸、左右側屈，左右旋轉來觀察腰背的功能。腰背部器質性病變患者其功能往往受限，而內臟疾病引起的反射性疼痛則活動正常。

　　確定腰背部壓痛部位是尋找病灶的最直接的方法。壓痛可分淺表壓痛和深壓痛，棘上韌帶，棘間韌帶、能棘肌的炎性病變用拇指在相應部位有壓痛，若下腰椎棘突壓痛伴有沿神經走向的放射性疼痛則多為腰椎間盤突出所致。脊柱骨骼及椎管內病變則往往有叩擊痛，壓迫神經者常引起放射痛。若反復多次檢查其壓痛點不變，則為固定壓痛點，常意味著該部位存在著巨器質性病變。相反，內臟病變引起的反射性腰背部常無固定性壓痛點。然后讓患者平臥位，若腰前凸強直或髓關節屈曲攣縮則在腿伸直位腰不能平放。檢查腹部是否對稱，觸診有無肝脾腫大，有無腫塊及骼窩膿腫，女性患者應注意有無小腹深壓痛。

　　檢查腰背痛常用的幾個特殊試驗有：

　　1、直腿抬高試驗及加強試驗 患者仰臥，兩腿伸直，檢查者一手托踝上抬，一手同時輕按膝部保持腿伸直，引起下肢放射性疼痛為陽性，此時若再將足背伸，若疼痛加重則為加強試驗陽性，以鑒別因胭繩肌緊張而引起的疼痛。值得注意的是該試驗也能產生骰骼關節扭力，若骰骼關節病變也可產生骰部疼痛，而非下肢放射性痛，應注意鑒別。

　　2、仰臥挺腹試驗 患者以枕部以及兩足跟為力點將腹部及臀部用力挺起另!起腰腿痛者為陽性。若為陰性可令患者挺腹同時深吸氣后屏氣至臉紅，或同時用力咳嗽，引起患肢放射性疼痛為陽性，史可任首創此法，用于檢查腰椎間盤突出的患者。

　　3、屈頸試驗 患者平臥，四肢伸直放平，慢慢抬頭屈頸，產生下肢放射性疼痛者為陽性。

　　4、斜搬試驗 患者四肢伸直平臥，檢查者扶患側膝部，使屈髓屈膝并內收髓關節，另一手扶住房部固定上身不動，如此可使骨盆縱軸產生旋轉壓力，若骰骼關節有病變則可產生疼痛。

　　5、“4”字試驗 患者仰臥，屈膝髓將足踝部放在對側膝部，檢查者一手將膝部向床面下壓，另一手固定骨盆對側，能骼關節疼痛說明骰骼關節部有病變，若髓關節病變則出現髓關節疼痛且不能將膝部放平。

　　此外還有壓頸試驗、蓋斯林試驗(Gaen-slen)、姚曼試驗(Yeomann)骨盆擠壓試驗等。

　　對腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者還應檢查 下肢的深淺感覺、運動、反射、肌肉有無萎縮等。

　　當腰背部本身檢查未能查明病因時應根據情況請有關科室如泌尿外科、婦科、腹外科，內科等會診，對骰骨腫瘤做指肛檢查是必要的。還應注意檢查下肢病變如雙下肢不等長，扁平足、足內產翻，馬蹄足、仰趾畸形等影響腰背平衡及穩定引起腰背痛，足部的病變如濟服，骨刺、滑膜炎、趾痛等可使下肢用力失調而引起腰肌勞損。

　　三、實驗室及器械檢查

　　1、血沉 結核病、風濕病活動期及惡性腫瘤可使血沉加快，應注意的是妊娠或流產也可使血沉加快。

　　2、血、尿常規 類風濕、惡性腫瘤可致貧血、感染，使用腎上腺皮質激素藥物及白血病可使白細胞增多，結核病恢復期時淋巴細胞增多。尿中本一周氏蛋白增加意味著多發性骨髓瘤，尿中存在紅細胞、蛋白質和管型考慮泌尿系統病變，尿糖陽性應考慮糖尿病。

　　3、杭鏈球菌溶血素“O”、類風濕乳膠試驗與HLA-B27抗鏈“O”增高表示有風濕熱活動，類風濕乳膠試驗陽性則有類風濕可能。強直性脊柱炎患者的HLA-B27陽性率可達叨%以上。

　　4、酸性磷酸酶與堿性磷酸酶 前列腺癌轉移時酸性磷酸酶可升高。堿性磷酸酶升高。反映骨重建活動增加，在骨轉移癌、甲狀旁腺功能亢進、多發性纖維骨炎等疾病中多增高。

　　5、x線檢查X線是檢查腰背痛的重要手段，常先照正側位片，必要時可加照斜位和功能位。它能顯示腰椎生理曲線的改變、椎體的排列、骨質的改變，對腰椎骨折、結核腫瘤及畸形均有良好的顯示。

　　6、椎管造影 椎管造影有助于對涉及椎管內的各種損傷或疾病的診斷與鑒別診斷。由于現用造影劑Omnipaque及Isovist為非離子碘造影劑，其副作用甚微，具有卓越的神經和局部耐受性，缺點是需從國外進口且價格較昂貴。

　　7、CT 是利用計算機控制的X線橫斷掃描。它對于腰椎間盤突出、椎管狹窄、脊柱結核的破壞范圍、脊柱腫瘤、硬脊膜外血腫的定位。定性診斷均提供了良好的資料。

　　8、MRI 是利用磁共振的原理來測定各組 織中運動質子的密度差加以判斷，對軟組織尤其是脊髓，腦組織、腎臟皮質及髓質具有高腳力，圖像十分清晰，但對骨組織則不如CT清晰。MRI的出現對脊髓損傷及疾病的診斷與治療是一個劃時代的進步。